风疹病毒感染导致宝宝缺陷的悲剧，原本可以避免

【摘要】近日，被称作湖北首例“不当出生”的官司引起了媒体的广泛关注。该事件的起因是，一名30岁的女性在2009年孕早期感染了风疹，但产检医生并未告知她该病对胎儿发育的潜在风险，也没有建议终止妊娠。孩子出生不久，即被查出身患先天性心脏病、双耳重度耳聋。

这场旷日持久的官司近日有了裁决，先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome，CRS）也随之进入每个备孕家庭的视野。

风疹病毒，又称德国麻疹，一种常见于儿童感染的致病菌，在普通人群中它是掀不起大风大浪的病毒；但一旦它遇上了怀孕的女性，就可能演变成难以挽回的灾难事件。那么，这个很少被提及的风疹病毒到底是如何引起新生儿器官的多发畸形的呢？风疹，云淡风轻吗？

通常情况下，感染风疹病毒属于自限性、症状不特异的疾病。25%-50%的人群没有任何症状；对有症状的人群，从感染到出现症状，需要2-3周的时间。

症状多表现为低热、结膜炎、咽痛、头痛、疲乏等一过性的不适，这些非特异性症状1-5天后，可能出现多量遍布全身的斑丘疹，从面部发展到躯干、四肢，不累及手心、脚心；

3天内，皮疹按照同一个顺序从面部到躯干、四肢逐渐消失，然后体内会留下一种叫做风疹IgG抗体的痕迹，然后就结束了。这一过程的确“云淡风轻”！

但是，也不能高兴得太早，风疹并不是完全终身免疫（一生一次的疾病），意味着IgG抗体产生后并不一定会持续终生。也就是说，有可能发生再次感染，尤其是通过疫苗接种产生IgG抗体，或者距离初次感染已经很长时间。再次感染并没有典型的皮疹表现，症状也相对更不特异。

但是，如果风疹病毒遇上怀孕，那就绝非“云淡风轻”了！

风疹病毒可以直接感染胎盘，并通过胎儿血液循环系统播散至各大器官系统，引起重要组织器官的缺血性改变。

如果准妈妈在怀孕11周以内首次感染风疹病毒，近80%的胎儿将不幸被感染，这其中90%的胎儿会出现上述提到的CRS；怀孕12-16周之间，近50%胎儿会感染风疹病毒，其中20%的胎儿会出现CRS；怀孕16-20周之间，胎儿感染率约为45%，患CRS可能性接近0%，以感觉神经性耳聋为主要表现。

怀孕20周以后，胎儿感染率再次升高，从20%提升到100%（孕36周），但是，发生CRS的可能性接近0%，但部分胎儿体重会相对偏小。相比之下，再次感染风疹病毒发生CRS的可能性减小很多，怀孕11周以内的再次感染出现CRS的几率为8%。

在孕早期尤其是11周以内的孕早期，如果准妈妈初次发生风疹病毒感染，胎儿基本全部成为CRS胎儿。但怀孕前以及怀孕20周以后感染风疹病毒，对胎儿的影响就非常小。

不幸的是，目前为止，还没有任何措施可以改善孕期感染风疹病毒对胎儿造成的不良影响。

CRS表现是什么？

CRS，有研究者将其比喻成灾难性的疾病，究竟是一个什么样的表现呢？

由于风疹病毒破坏的是胎儿的血液循环系统，对血供敏感的器官系统都将是这场灾难的受害者。

最常见的就是感觉神经性耳聋（占到60%-75% CRS表现），心血管系统受累（室间隔缺损、肺血管狭窄等），眼部疾患（视网膜病变、白内障、小眼畸形等），中枢神经系统病变（智力发育迟缓、小头畸形、脑膜炎等），这些系统的累及率约为10%-25%。

CRS也会产生一连串的后果，继发新生儿糖尿病、甲状腺炎、生长发育迟缓、行为认识障碍等。

CRS出现在不同的孕周，受累器官系统可有不同。不过，早孕期感染风疹病毒造成的多器官系统受累的事实，将成为家庭和新生儿不小的生理、心理和经济负担。

基于上述事实，11周以内的初次风疹病毒感染，是主动终止妊娠的指征。而超过孕20周以后的初次风疹感染，一般来说，就没有终止妊娠的必要了。

换句话说，早孕期初次风疹病毒感染，医务人员是有义务向父母告知CRS的发生几率和预后，并提供终止妊娠这样一个选择。

如果诊断明确，却没有明确告知其风险，父母在不知情的情况下分娩了一个CRS患儿，在国外确实有不当出生（Wrongful Birth）一说。当然，这是需要确凿的事实，才能判断是否符合“不当出生”。

医生如何诊断风疹感染？

医生该如何判断有无风疹病毒感染，是初次感染还是再次感染？

孕早期及早明确有无风疹病毒感染尤为重要。由于风疹感染症状不特异，部分人群甚至没有症状，仅仅依靠临床判断是较为武断且不够准确的。

血清学检查明确风疹特异性免疫球蛋白IgG和IgM状态将是更为方便、敏感和特异的辅助诊断措施，如果有明确风疹患者接触史，或者出现风疹不特异症状，则更需要进行IgG和IgM的检测。

IgM阳性反映正在发生的感染。如果IgM阳性，不论IgG是阳性还是阴性，建议再重复一次（测量滴度效价），如果IgM仍然阳性，可以诊断正在发生风疹感染；

单独IgG阳性不能直接诊断是正在发生的风疹病毒感染还是曾经感染已产生抗体，需要补充IgM检测：如果IgG阳性，但是IgM阴性，不支持正在发生的首次风疹感染；如果IgG阳性，IgM阳性，处理措施如上；如果4周内IgG滴度出现4倍以上的增高，帮助明确再次感染的诊断。

如果IgG和IgM均为阴性，这个准妈妈就是风疹病毒感染的高危易感人群，如果有非特异症状以及明确接触风疹病毒感染患者，需2-3周后重复上述检查，如果IgG/IgM转为阳性，可以诊断初次风疹感染；如果仍然为阴性，表明目前没有感染依据。

医生也可以在准妈妈的鼻部、血液、咽喉取得的分泌物、尿液甚至脑脊液中培养风疹病毒，帮助明确感染诊断。

疫苗！避免CRS悲剧发生的有效措施

CRS，一旦发生不可挽回，但是，如果能“防患于未然”，避免发生于早孕期的风疹病毒感染，这将使更多的准妈妈受益。

风疹疫苗，是避免发生初次风疹病毒感染的有效措施，因此，孕前1-3个月接种风疹疫苗尤为重要。

接种疫苗，让准妈妈产生免疫力，避免孕期发生风疹病毒感染，才是预防CRS的关键。目前在国内，风疹疫苗都会以三联疫苗（MMR，麻风腮）的形式在学龄前儿童普遍接种。

单次MMR疫苗接种，95%的人群可以产生相应IgG抗体，其中90%的人群体内将持续存在上述抗体达18年以上之久。仅有5%的人群会出现疫苗接种失败的问题。这也是为何在怀孕期间初发风疹病毒感染并不多见的原因。

全民免疫计划，确实很大程度减少CRS的发生；但是，备孕期间如果没有检查风疹IgG是否依然存在，将会出现孕期再次感染的潜在风险问题。虽然再次感染出现CRS的风险下降到8%，CRS令人担心的预后也足以让准妈妈为这8个百分点的风险纠结和担心。

相反，如果备孕期已经完善检查，风疹IgG呈现阳性，IgM阴性，就可以安全怀孕；如果备孕期风疹IgG、IgM呈现阴性，就请备孕妈妈先接种疫苗，等待至少1~3个月后再试孕。

希望通过这篇科普文，能够唤起更多年轻的妇产科和医疗工作者的注意，更加关注孕期感染风疹病毒导致的严重后果，真正从预防上避免CRS 的发生！

参考文献

1.Rubella in pregnancy. SOGCclinicalpractice guidelines, No. 203, Feb 2008

2.Guidance on viral rash inpregnancy.Health protection agency,.2011

3.Prevention of congenitalrubellasyndrome(CRS). IMPAC WHO, 2006

4.Rubella vaccination. ACOGcommitteeopinion No. 281, 2002

5.澎湃新闻网

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