局限腹腔镜在妇科恶性肿瘤的“梗儿”

【摘要】通过这些年的不断尝试，腹腔镜手术的适应证逐渐扩展，禁忌证极大的减少，甚至有学者认为腹腔镜手术是没有绝对禁忌证的。但是其实施手术的困难和局限性不可忽略。

随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用也逐渐被证明是安全有效的。由于腹腔镜手术具有损伤小、出血少、视野清楚等优点，许多妇科恶性肿瘤手术都在腹腔镜下完成。腹腔镜在妇科恶性肿瘤根治术中应用优势包括电操作、能量工具的优势，手术视野的优势以及其他微创技术的优势。

腹腔镜治疗妇科肿瘤的手术范围

腹腔镜在妇科恶性肿瘤根治术的应用包括：宫颈癌魏氏根治术（NCCN）、宫颈癌保留生育功能的手术（NCCN）、早期卵巢癌（无需淋巴清除）、早期子宫内膜癌（无需淋巴清除）、腹股沟淋巴清扫。（NCCN卵巢癌指南（2015.1最新版）指出：初始手术治疗应当是全面分期的开腹手术，包括经腹子宫全切术（TAH）和双侧输卵管、卵巢切除术（BSO），推荐妇瘤专科医生进行初始手术治疗。用腹腔镜完成妇科肿瘤手术，第一要有丰富的腔镜手术经验，第二要要是妇科肿瘤医生，这两者是完成手术的前提和基础。）

—病灶根治与减灭：他们有宫颈癌为次广泛或广泛性子宫切除；卵巢癌、子宫内膜癌等为子宫附件切除、相关组织切除+肿瘤减灭术和外阴癌，为外阴广泛切除及邻近器官切除。

—淋巴结的切除：其中包括宫颈癌的淋巴切除，包括髂外、髂内、闭孔、髂总（腹主）淋巴结；卵巢癌、子宫内膜癌包括：髂外、髂内、闭孔、髂总、骶前、腹主动脉旁淋巴结；外阴癌包括腹股沟深浅淋巴结、髂内、髂外、闭孔、髂总淋巴结。2013NCCN指南指出，妇科肿瘤盆腔淋巴结清扫包括髂外、髂内、闭孔、髂总、骶前；腹主动脉旁淋巴结切除，自下腔静脉和腹主动脉淋巴组织至少达肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平。因为卵巢及附件区的淋巴回流，左侧99%回流到肾静脉，右侧回流到肾静脉水平的下腔静脉。这些区域的淋巴结不切除，临床发现好几例复发现象。

腹腔镜在妇科肿瘤治疗中存在局限性

腹腔镜手术自20世纪70年代应用于妇科手术领域，至今已有40余年，随着操作者技巧的提高和设备的完善，腹腔镜手术越来越被妇科工作者和患者所接受。但是，它在妇科恶性肿瘤治疗中存在着很多苦难和局限性。

卵巢癌、子宫内膜癌

卵巢癌、子宫内膜癌手术存在的的几个问题是：卵巢静脉的切除、输尿管处理的问题、肾脂肪囊打开地问题以及肠系膜下动脉处理。右卵巢静脉直接回流到下腔静脉，左卵巢静脉一般回流到左肾静脉。左侧输尿管至少在肾门部位游离，右侧输尿管要全程游离。只有打开肾脂肪囊，肾门淋巴结才能切除干净。游离肠系膜下动脉是左腹主动脉旁淋巴结切除的前提。

随着腹腔镜手术技术的逐渐成熟，目前其在晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：1、评估能否手术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹手术，并将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜评估能行减瘤术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100%。2、二次探查：指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全疗程化疗，且临床无明显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查术。Littell等人的研究表明如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其开腹探查为阴性的几率大概是91.5%。3、肿瘤细胞减灭：虽然目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研究进行报道。不过2008年Nezhat发表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤或二次减瘤的前瞻性研究，他将32个患者分成两组：第一组为首次接受减瘤术的13个患者，第二组是19个接受二次/三次减瘤的患者。观察指标有手术时间、出血量，另外这两组患者分别接受了13.7个月及29.6个月的随访。虽然这个报道提出了腹腔镜手术在减瘤术的可行性，但是仍需要更多的临床实验证实腹腔镜在减瘤术的应用。

淋巴清扫术

腹腔镜在妇科肿瘤淋巴清扫中的困难与不足包括：左髂总淋巴清扫困难；肾门区淋巴清扫困难；肠系膜下动脉后方淋巴清扫困难；腹股沟淋巴结无法切除；无法切除双侧卵巢静脉。

盆腔淋巴清扫的问题是：髂总淋巴清扫的范围、左右髂总淋巴的解剖位置差异、盆腔淋巴清扫的下界等。一般认为，髂总淋巴切除的上界为髂内、外动脉分叉上3cm，但髂内外动脉分叉高低有差别，无髂总淋巴去除的范围。根据淋巴系统解剖学，右髂总淋巴清扫的范围区域：下界为右髂内外动脉分叉水平；内界为右髂总动脉表面右侧；外界为右腰大肌内缘内侧；上界为过双侧髂总动脉分叉点水平线。左髂总淋巴清扫范围：下界为左髂内外动脉分叉之上；内界为左髂总动脉表面外侧及后方；外界为左腰大肌内缘内侧；上界为过双侧髂总动脉分叉点水平线。左髂总淋巴主要在左髂总动脉外侧及后方。盆腔淋巴结清扫的下界：髂外淋巴下界为腹股沟韧带上方,避免损伤腹壁下动脉、旋髂深动脉、旋髂深浅静脉。不少学者认为，可切除腹股沟深淋巴结，但盆腔淋巴清扫时，腹股沟深淋巴结切除很困难。

当然，近年来也有些病例报告一些少见的并发症，例如Cucinella G等人通过三年针对腹腔镜下子宫全切术后病人的随访，发现应用morcellator行子宫全切术较传统子宫全切术更容易患寄生肌瘤。

总之，腹腔镜手术可适用于宫颈癌根治术、早期卵巢癌和早期子宫内膜癌手术，要求受术者具有丰富的腔镜手术经验和熟悉的恶性肿瘤手术基础，而对于要求晚期卵巢癌及子宫内膜癌，不适用于腹腔镜手术。由于，随着国内各大医院腹腔镜手术操作者技巧的提高和经验的丰富以及腹腔镜设备的不断完善，近些年来腹腔镜下恶性肿瘤淋巴结清扫术也在逐步开展中。