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【摘要】怀孕期女性发现了癌症到底该不该化疗，何时化疗对母婴双方是最好的？
作者：张超 天津医科大学肿瘤医院
乳腺癌和宫颈癌是最常发生于育龄期女性中的肿瘤。
虽然每年妊娠期女性发生肿瘤的概率较低，约0.02-0.1%，但乳腺癌确诊患者中仍有2%为妊娠期女性，随着现代人们妊娠年龄的推迟，该比例还在继续上升。
目前已证实妊娠期接受手术是安全的，但化疗是癌症治疗的关键手段，延误化疗往往会造成不良的预后。
一些妊娠期女性发现自己罹患癌症后，因害怕药物对胎儿有害而选择推迟治疗，或选择诱导早产来尽快采取治疗。
到底该不该化疗，何时化疗对母婴双方是最好的？
1.数据的局限性
几乎所有的化疗药物在动物实验中都表现为致畸作用，也基本没有细胞毒药物对妊娠期妇女的安全性数据，但动物实验通常使用较大剂量药物，往往也很难直接用于推测人类。
而妊娠期女性化疗后的结局数据也因为这种病例的发生率低、多数人采取终止妊娠或放弃治疗而很难得到，因此目前得到的数据仅限于一些回顾性研究以及个案报道。
妊娠期女性的生理变化导致了分布容积增加、肝肾清除率增强以及血浆蛋白浓度降低。如果按照非妊娠期的剂量给予化疗可能会导致治疗不足。然而关于剂量的调整并没有更多的研究涉足。
2.平衡利弊：何时化疗？何时妊娠？
治疗癌症的药物多为小分子药物，易通过血胎屏障从而可能会影响胎儿的细胞分裂。
研究显示在孕早期过后暴露于这些药物可以减少发生畸形的风险，但与增加的胎儿死亡、宫内发育迟缓和出生体重偏低有关。
多数医生赞成妊娠早期（12到14周）之后再给予化疗，同时接近生产期需停止化疗，通常最后一剂在预产期前8周给药。因为化疗可降低白细胞计数，这样会增加感染的风险。
之后的治疗可在婴儿出生后继续给予。
一项发表在“The Lancet Oncology”的研究，收集了7个欧洲国家的400例妊娠期乳腺癌女性进行回顾性分析，评价结果认为妊娠中晚期化疗对婴儿没有显著的伤害。
413例早期乳腺癌患者中，197例（48%）接受了化疗。其中蒽环类化疗方案是最常用的方案（178例），而紫杉类使用最少（仅14例）。
研究对比了接受和不接受化疗的产妇产下的婴儿，在出生缺陷上没有显著差异，暴露于化疗的婴儿有轻微的出生体重偏低，15%在出生头一个月中有并发症，而没有暴露于化疗的有4%发生了并发症 。
但这些并发症在早产儿中较为普遍，研究者认为与是否暴露于化疗无关。其中2例暴露于化疗的新生儿死亡，也被认为与暴露于化疗无关。
研究同样对妊娠母亲进行了评估，结果显示是否在妊娠期接受化疗，其治疗后的无病生存期（PFS）无显著差异。但因为该研究仅随访了4年，无法评估长期生存风险。
其他一些长期随访研究显示避开妊娠早期的化疗对婴儿没有特别的风险。
研究者指出，新生儿早产与出生后的并发症有着重要的联系，不管是否曾暴露于化疗。可见足月生产是乳腺癌孕妇生出健康宝宝的最重要因素。
另外一项313例妇女在怀孕期间罹患乳腺癌的报道中显示，未接受化疗的女性较接受化疗的早产率高两倍（33% vs. 17%）。而早产儿面临更高的疾病和死亡风险。
研究者建议：在怀孕期间发现了乳腺癌，不应推迟化疗或提前分娩来避免婴儿暴露于药物。
3.各类化疗药物的安全性推荐
一项综述对所有类别的化疗药物用于妊娠期女性的研究结果进行了总结，包括烷化剂、铂类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素、蒽环类、植物生物碱和紫杉类以及靶向药物。
尽管研究多为小样本量的回顾性研究和系列个案报道，但最终发现抗代谢类药物包括甲氨蝶呤、吉西他滨以及氟尿嘧啶有更高的出生缺陷和致畸风险。
尤其甲氨蝶呤不推荐用于任何妊娠时期的选择；
其他类药物在用于妊娠中晚期不会明显增加相关的不良反应；
小分子靶向药物只有伊马替尼进行了研究，显示其与致畸的发生风险相关，不应用于妊娠早期。
有研究认为，如果乳腺癌需实施内分泌治疗，则需在婴儿出生后开始治疗，因为治疗可能会影响未来的生育能力。
小结
由于化疗在妊娠期女性中的安全性数据仍具有局限性，故医生在对年轻女性患者实施化疗前，首先应评估其怀孕的风险，并告知在化疗期间尽量避免怀孕。
而在面对已怀孕的肿瘤女性患者，最好有专业的团队（包括肿瘤、产科、心理专家）与患者及家庭共同探讨治疗方案。
在权衡母婴的受益时，应以母亲的身体健康为优先考虑因素。
如果是在妊娠早期罹患发展缓慢的肿瘤，可考虑推迟到孕中期进行化疗。而对于孕早期发生侵袭性强、进展期的疾病，推迟治疗有可能对母亲的生存带来负面影响，这时应尽快采取治疗，但需让患者及家属详细了解可能存在的致畸风险。如风险较大可考虑在妊娠早期使用单药化疗（推荐蒽环类和长春碱类），直到进入孕中期开始接受联合化疗。
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