2016年SOGC临床指南：药物流产

【摘要】所有接受药物流产的女性必须坚持复查以确保流产的完成。最近由人工流产工作组织制定的，加拿大妇产科学会（SOGC）董事会和执行委员会允许颁布的关于药物流产的临床实践指南，其综述了一系列有关妊娠前三个月的人工药物流产的临床证据，现在就让我们来了解一下其主要内容，希望能对临床应用有所帮助

普遍情况的简要介绍

在一些允许服用米非司酮的国家中，女性进行药物流产的可行性大大提高，然而该国家的流产率并没有因此上升。当女性到医院提出流产要求时，医生应该同时告知手术流产和药物流产两种流产方法及其利弊以供考虑。能自行选择流产方法的女性往往对流产的进行更为满意。

药物流产前检查

医生应该以和蔼的态度与要求进行流产的女性沟通，不能对其进行指示性的谈话，而且谈话应该保证在一个私密的环境下进行，并充分告知流产对其身体状况的干预，流产的可选方式，流产结果和相关的风险，提醒药物流产后有可能需要再进行手术流产，但这种情况的发生概率较低。

如果在药物流产前无法进行超声波检查，对于一些知道自己末次月经日期(LMP)的女性，医生能通过其LMP、病史和体格检查估算其胎龄，如果LMP不确定，就需要进行超声波检查。

药物流产方案

目前有少量的研究证据表明米非司酮具有致畸性，但其总体风险较低。众所周知，米索前列醇在孕妇怀孕前三个月服用是具有致畸性的。孕妇服用氨甲喋呤的致畸风险很高。药物流产方案中只有基于有效临床证据的方案才能用到临床中。

无药物禁忌的女性，方案推荐采用200mg米非司酮片口服加800μg经阴道或舌下含服。

200mg米非司酮口服加800μg 米索前列醇含服对于LMP后49天女性的流产有效率为95%-98%，其继续妊娠的风险低于1%。

200mg米非司酮口服加800μg米索前列醇含服或阴道给药或舌下含服对于LMP后63天的女性的流产有效率为87%-98%，其继续妊娠的风险低于3.5%。

甲氨蝶呤肌注或口服联合米索前列醇阴道给药或含服对于LMP后63天的女性的流产有效率为84%-97%，其继续妊娠的风险率为0.4%-4.3%。

药物流产的特殊情况

一般建议接受流产的Rh阴性血型的女性在LMP超过49天后或者LMP 49天前注射D免疫球蛋白。

有异位妊娠风险或者出现如腹部疼痛、阴道出血等临床症状的女性应该先进行超声波检查，并适当处理。如果经阴道超声检查发现宫内未见囊胚，以及人绒毛膜促性腺激素(bhCG)浓度大于2000IU/L，这位女性应该诊断为异位妊娠(EP)，并应进行适当的协商，安排合适的检查和复查。不确定妊娠位置的女性如果没有进行流产前检查，流产后必须进行连续的bhCG检查以确保其流产的完成或者异位妊娠的彻底排除。

药物流产与出血相关，其出血会比月经期出血更严重，而且有导致严重痉挛的潜在风险。恰如所需地控制药物流产的药物剂量比布洛芬预防治疗更能有效控制病人疼痛。

流产后规范检查及处理

所有接受药物流产的女性必须坚持复查以确保流产的完成。超声检查或连续的bhCG测定能确诊流产女性的是否终止妊娠。需要流产的女性从预处理到第一次复查的7到14天内其β人体绒毛膜促性腺激素浓度的水平下降80%以上，预示着药物流产的完成。

如果通过超声波检查药物流产的完成度，不能单纯以其子宫内膜厚度作为需要手术介入治疗的诊断证据。如果出现保留妊娠囊或者继续妊娠，米索前列醇的第二次用药可以帮助完成药物流产，或者选择手术治疗。对于处理产物滞留的情况，临床上吸引术比手术流产更为常用。

如果接受流产的女性要求放置子宫内避孕器，应该在其药物流产后的第一次复查确定其流产完成后进行，放置成功率较高。

医生应该告知药物流产后的女性药物流产并发症的症状和相关迹象，以及什么情况下需要接受紧急处理，但是药物流产后的严重并发症发生概率较低。

女性可能在开始药物流产后第8天即开始排卵，如果病人要求进行激素避孕，避孕治疗应该在服用米索前列醇后尽快开始。

参考文献：

2016 SOGC临床实践指南：药物流产(No.332) http://guide.medlive.cn/guideline/11154