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【摘要】会阴撕裂是分娩时产道裂伤中常见的损伤。如果产妇分娩时引起的撕裂伤不能及时修补或未能成功修补，可导致大便失禁等症状，出现性交痛，使产妇精神压力加大并影响产后母乳喂养 [1]。
会阴撕裂是分娩时产道裂伤中常见的损伤。如果产妇分娩时引起的撕裂伤不能及时修补或未能成功修补，可导致大便失禁等症状，出现性交痛，使产妇精神压力加大并影响产后母乳喂养 [1]。
那么如何进行会阴裂伤的修补?如何选择缝线?如何预防?有哪些技巧?本文将逐一解答这个问题。
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2015 年英国皇家妇产科协会 (RCOG) 及国际尿控协会(ICI)采用会阴撕裂新标准 [2]，将会阴撕裂分为 4 度：
I 度裂伤：会阴部皮肤和 / 或阴道粘膜损伤;
II 度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤;
Ⅲ度裂伤：会阴损伤累及肛门括约肌复合体，又分为 3 个亚型;
Ⅲa：肛门外括约肌(EAS)裂伤厚度 ≤ 50%，
Ⅲb： EAS 裂伤厚度 ≥ 50%，
Ⅲc：EAS 和肛门内括约肌(IAS)均受损;
Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。
显性肛门括约肌损伤是指发生时临床即能诊断的肛门括约肌损伤，隐性肛门括约肌损伤是指没有临床表现但事后通过经直肠超声发现的肛门括约肌损伤，临床中应该重视分娩时隐性肛门括约肌损伤的诊断 [3]。
因此，临床医师应增强对会阴解剖结构及隐性肛门括约肌的认识，仔细评估肛门括约肌损伤的严重程度，减少临床检查漏诊。
本文重点介绍 Ⅳ 度裂伤肛门括约肌损伤的修复术。
女性肛管及其周围结构的解剖
在肛门自控中起重要作用的两块肌肉是肛门括约肌和耻骨直肠肌，肛门括约肌包括肛门内、外括约肌;耻骨直肠肌是耻骨尾骨肌的中间部分，呈吊带状，是提肛肌整体的一部分。
肛门外括约肌的浅部和深部、直肠纵肌下部、肛门内括约肌、耻骨直肠肌共同围绕直肠与肛管的相交处形成肛直肠环，此环括约肛门的作用最强，若其完整性受损，则引起大便失禁。
IV 度会阴阴道裂伤修复术
III 度、IV 度会阴阴道裂伤手术的关键是严格清创，认清解剖关系，严格止血，勿留死腔。胎儿胎盘娩出，常规检查胎盘胎膜完整性后，若阴道口仍有持续鲜血流出，在排除子宫出血后，应常规行阴道宫颈检查，识别会阴阴道裂伤。一旦发现肛门括约肌损伤应即时进行修补。
患者在持续硬膜外麻醉或全麻下, 取膀胱截石位, 充分暴露撕裂部位，彻底清洁会阴黏膜及直肠两侧间隙，修整直肠，阴道及会阴破损边缘，电凝止血减少异物刺激。
裂口内松松塞入一条无菌纱布，用细圆针和 3-0 可吸收线间断内翻缝合直肠黏膜下及肌层组织(勿穿过直肠黏膜层)，边缝合边退纱布，再间断内翻缝合直肠肌层及筋膜加固;用 Allis 钳夹两侧挛缩的肛门括约肌断端，尽可能完整拉出，用 7 号丝线相对间断缝合，再将两侧肛提肌相对缝合覆盖直肠壁上，建立会阴体;2-0 可吸收线间断缝合撕裂的阴道黏膜、会阴皮下组织，3-0 可吸收线行会阴皮肤皮内缝合;取出纱条，常规行直肠指检 [4]。
间断内翻缝合直肠前壁粘膜下及肌层组织 [4]
2015 年 RCOG 指南给出了各类组织损伤修复的缝合方法
(1)肛门直肠粘膜：连续或间断缝合。
(2)肛门内括约肌：可分别采用间断缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。
(3)肛门外括约肌：外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法;外括约肌层部分撕裂(3a 或 3b)，应用端端连接法。
OASIS 损伤修复应避免 8 字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可能造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，如果缝到直肠黏膜，必须及时拆除。
如何选择缝线?
1. 相对于 PDS 缝线，3-0 薇乔线具有较少的刺激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。
2. 在修复肛门内或外括约肌的过程中，无论是单丝缝线(如 3-0 PDS)或现代编织缝线(如 2-0 薇乔线)具有相同的效果。
3. 同时建议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏于会阴浅肌层，以达到减少线结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
术后每日常规擦洗外阴两次，并于便后及时擦洗，保留导尿管 3～5 天，术后 5 天内进食少渣流质饮食。5 天后每日口服石蜡油 30 mL，连服 3～5 天，以软化、润滑大便，术后使用广谱抗菌药物，以降低产后感染和伤口裂伤的风险。对接受括约肌修复术的产妇产后 6～12 周应进行随访。
产科肛门括约肌损伤如何预防?
临床医生应告知产妇关于外阴切开术的保护作用的现有证据各方并不一致，还存在争议。
工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿 60°角切开。在胎头着冠时，会阴保护具有保护会阴的作用。同时，在第二产程过程中轻微按压会阴也具有降低产科肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries，OASIS)发病风险的作用。
预后如何?
在分娩和损伤修复 12 个月后，60%～80% 的产妇其相应症状会逐渐消失。
这 8 条注意事项要分清
1. 找准肛门括约肌断端的位置是成功的关键，肛门括约肌断裂后两断端由于肌肉的回缩而致局部凹陷，用两鼠齿钳分别从两侧凹陷处钳夹肛门括约肌两断端，用两钳夹住对拢，食指伸人肛门试探括约肌收缩感，若有紧缩感即为找对括约肌断端，缝合后肛周皮肤恢复放射状结构。
2. 肛门内括约肌与肛门外括约肌深部相连，是直肠环形肌纤维的延续和增厚部位，在静止状态下对粪便的控制起着重要作用。为此，在肛门外括约肌修补处的稍上方，肛管与直肠交界处加固缝合 1～2 针很重要。
3. 修补创面既要求缝合组织具有足够厚度，又不能缝得太深而穿通肠壁。缝合完成后必须检查阴道口、阴道壁、会阴体、直肠壁、肛门形态、松紧度及有无缝线穿透等。一旦缝穿一定要拆除重新缝合，否则容易造成创口感染。
4. Ⅲ度、IV 度会阴裂伤破坏了会阴体的解剖结构，为了恢复解剖结构和肛门功能必须做到手术层次清楚，解剖对位准确，缝合不留间隙，以防创面内渗血、出血和感染发生。
5. 预防感染: 此种为有菌手术, 伤口容易感染裂开，术后应用广谱抗菌药物，降低产后感染和伤口裂伤的风险。
6. 术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义。
7.再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进行外阴切开术。
8.对于既往妊娠中发生过有症状的 OASIS、肛门内超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊娠时应考虑剖宫产分娩。