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【摘要】当代中国，剖宫产率居高不下，尤其是再次生育并有剖宫产史的孕妇，大多不愿意选择阴道分娩，剖宫产术后阴道分娩真有那么危险？
一次剖宫产，就得次次剖宫产？
剖宫产后再选择剖宫产不一定更安全。
国际医疗卫生界普遍认为剖宫产率保持在10%~15%之间是最为理想的，然而我国的剖宫产率远超于此。再加上我国二胎政策的开放，再次生育并有剖宫产史的孕妇，生育二胎面临危险。
由于剖宫产术后阴道分娩（VBAC）存在子宫破裂的可能性，所以很多孕产妇都有“一次剖宫产，次次剖宫产”的错误认识，但其实目前并没有证据表明常规的重复性剖宫产一定比计划性的VBAC更安全。
当然，为了提高VBAC的成功率，降低VBAC失败造成的不良母儿结局，临床实践中需慎重选择合适病例，结合病情全面评估。至关重要的是临床医生首先要掌握VBAC禁忌证和适应证，知道哪些病例不能试行VBAC，哪些情况是尝试VBAC的最佳指征。
为此，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外研究经验及美国、加拿大、法国等国家的相关指南，结合我国现状制定了剖宫产术后阴道分娩的专家共识，但由于很多方面缺乏有效的、高质量的循证医学证据，此共识还将在临床实践中不断完善。
一、剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）的适应证
1、孕妇及家属有阴道试产意愿，是TOLAC的第一位必要条件。
2、医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。
3、既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。
4、胎儿为头位。
5、不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。
6、2次分娩间隔≥18个月。
7、B型超声检查子宫前壁下段肌层连续均匀。
8、估计胎儿体重不足4000g。
二、 增加VBAC成功率的因素
1、有阴道分娩史，包括前次剖宫产前或后的阴道分娩史。
2、自然临产。
3、入院时宫口扩张；宫颈管消失75%~90%。
4、本次分娩距前次剖宫产>18个月。
5、孕妇体质量指数<30 kg/m2。
6、妊娠不超过39周。
7、产妇年龄<35岁。
三、TOLAC的禁忌证
1、医疗单位不具备施行急诊剖宫产的条件。
2、已有2次及以上子宫手术史。
3、前次剖宫产为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口或前次剖宫产手术切口不详。
4、存在前次剖宫产指征或本次妊娠又出现新的剖宫产指征。
5、既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。
6、前次剖宫产子宫切口并发症。
7、超声检查胎盘附着于瘢痕处。
8、估计胎儿体重4000g或以上。
9、不适宜阴道分娩的内外科合并症或并发症。
四、分娩前评估
1、掌握本次妊娠孕妇情况
① 掌握孕妇本次妊娠是否存在不宜阴道分娩的妊娠合并症和并发症；是否有子宫肌瘤剔除术史，了解子宫手术的时间、术式、手术是否穿透黏膜层等（建议孕妇复印前次手术记录）。
② 掌握孕妇孕产史。包括上次剖宫产术前后是否有阴道分娩史；上次剖宫产手术指征、是否子宫下段剖宫产术、子宫切口缝合、术前宫口开大、新生儿体重及预后，切口愈合等情况（建议复印上次妊娠及手术记录）。
③ 产科情况：孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿体重等；是否存在头盆不称及生殖道畸形等。
2、评价子宫切口愈合情况
① 妊娠晚期B超测量子宫切口厚度不能明确预测子宫切口瘢痕的承受力和子宫破裂的可能性，但超声可以检测子宫下段瘢痕的连续性。
② 建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口连续性。
3、制定孕妇分娩计划
① 根据以上掌握的情况，评价孕妇此次妊娠是否存在阴道试产的禁忌证，是否有阴道试产的愿望及条件，并记录。
② 孕36-37周由高年资产科医生为孕妇确定分娩方式、计划分娩日期、是否引产及临产后是否需要重新评估分娩方式等。
③ 有条件的医院可建立本医院的剖宫产再妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。
五、分娩期监护与管理——自然临产者
为TOLAC产妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速应急处理及新生儿复苏，保障母儿安全。
① 临产后需再次评估胎儿及孕妇情况。常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。
② 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。
③ 产程过程中严密注意产妇主诉，并记录生命体征，每30分钟记录生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿、胎心等情况；产程进展胎头下降是否顺利。
④ 有条件可持续胎心监护（大多数专家建议行连续电子胎儿监护，观察胎儿心率变化，判断胎儿宫内状态）。
⑤ 当出现宫缩强度欠佳，可先采用人工破膜，必要时考虑催产素点滴加强宫缩（尽量使用小剂量，通常不应超过20mIU/min。若缩宫素的剂量超过20mIU/min时，可增加子宫破裂的风险）。
⑥ 当产程停滞或胎头下降停滞，可适当放宽剖宫产指征。
——第二产程时间不宜过长，通常不应超过2小时。第二产程胎头过久压迫子宫下段可增加子宫破裂的风险，故应适当缩短第二产程，必要时可行阴道助产，助产前需排除先兆子宫破裂。
——当发现胎心异常、先兆子宫破裂及子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。
六、分娩期监护与管理——TOLAC的引产
1、引产前的准备
① 由高年资医师评估母儿状态、胎儿体重、骨盆情况、胎头下降、宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。
② 引产前需充分向产妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险及子宫破裂对母儿的危害、医院的监护与应急处理措施，并签署知情同意书。
③ 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好剖宫产手术准备。
2、引产方法的选择
① 有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素剂量（同前）、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。如引产≥8小时仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时转剖宫产。
② 不建议使用前列腺素类药物，如米索前列醇或地诺前列酮，促宫颈成熟，可增加子宫破裂风险。
3、引产过程中的注意事项
① 应由专人监护和观察，家属在院内陪同。
② 密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。
③ 有条件应持续心电监护，观察产妇生命体征；至少30分钟观测一次血压、心率变化；注意产妇主诉及一般状况。
④ 建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心异常。
⑤ 常规建立静脉通路。
⑥ 引产前酌情备血1~2 U。
⑦ 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应紧急实施剖宫产术，尽快娩出胎儿，做好新生儿复苏准备。
七、分娩期监护——子宫破裂识别与处理
VBAC主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母婴不良预后的主要原因。改善母婴结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现与识别子宫破裂征兆十分重要。
1、子宫破裂的征象
① 胎儿监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。
② 严重的腹痛，尤其在宫缩间歇持续存在的腹痛。
③ 瘢痕部位的压痛和反跳痛。
④ 孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。
⑤ 产程中胎先露位置升高。
⑥ 先前存在的有效的宫缩突然停止。
⑦ 血尿。
⑧ 产前或产后异常阴道出血。
⑨ 腹部轮廓改变，在以往的位置找不到胎心率。
胎儿监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率66%~75%，但超过一半的孕妇会出现两个以上症状，最多见为胎儿监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在急诊剖宫产或产后剖腹探查时做出。
2、处理
可疑先兆子宫破裂/子宫破裂，争取在最短时间内尽快剖宫产终止妊娠，同时严密监测产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血相关并发症，必要时输血治疗，积极预防感染。
3、应急预案
TOLAC应在有母儿急救措施和剖宫产条件成熟的医院开展。制定TOLAC和VBAC紧急事件的应急预案与急救绿色通道。在TOLAC和VBAC过程中，应由有经验的医生对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案。
专家寄语：
VBAC存在一定的风险，必须在孕产妇自愿的前提下实施，并且严格掌握适应证和禁忌证。此外，我们医务工作者还要提高自身素质及团队建设，加强产科危急重症的救治能力，尤其是要掌握识别子宫破裂的能力。该指南的制定不是热捧与鼓励，而是遵循，以规范VBAC的适应证、产时管理及应急预案，保障母儿安全的基础上降低剖宫产率，减少母儿近、远期并发症。