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剖宫产之横切口与纵切口

【摘要】 前段时间讨论剖宫产术后的瘢痕子宫,二胎能不能顺产的问题,有人问到,是不是纵切口就不能顺产,实际上,能不能顺产,和肚子表面的横切口或者纵切口没有任何关系。

横切or纵切,你们看到的只是腹部伤口的横切或者纵切,而不是子宫的横切或者纵切,真正影响子宫的是在子宫上的横切或者纵切。无论腹部伤口是横的,还是纵的,子宫上的伤口其实都是横的,一般来说,子宫上不会取纵切口。这里说的是一般情况,当然也会有例外。

无论外面切口是横是纵,子宫上的切口通常都是做的“子宫下段横切口”,如下图第一张。

第二个“古典式剖宫产切口(子宫体部纵切口)”对子宫的损伤是最大的,由于在此妊娠子宫破裂风险高,手术出血多,已经废弃了很多年。第三个“子宫下段纵切口”,损伤不如古典式切口大,但是仍然会切断的较多的子宫肌纤维,现在也基本不用。

但是!!在一些极端情况下,比如前置胎盘、胎盘植入等,子宫下段完全被胎盘覆盖,手术的时候我们会发现原本习惯下刀的部位满是怒张的血管,使我们无法下刀,此处下刀就意味着大出血,医生会选择子宫体部找切口,以减少出血风险。在子宫体部做切口,皮肤开纵切口会方便很多,所以很多时候,如果病人是前置胎盘、胎盘植入等情况,医生往往更倾向于选择皮肤的纵切口,这样能给医生在手术中更大的自由度。手术医生自由度越大,病人的安全就越有保障。

腹部皮肤横切口,对于爱美的女性来讲,无疑是首选,如第一张图所示,下腹部横切口,手术疤痕用小内内就能基本遮挡。

因此,现在常规的剖宫产手术,几乎都是在皮肤上做横切口。而横切口的好处其实还不止于此,有人说,横切口会切断经络、切断神经,手术损伤大,其实不然。要说损伤,横切口绝对不如纵切口。

这是人体经络图,如果经络真的是像图上画的那样,一条一条的实线的话,确实,横着一刀下去,重要的经络全被切断了。但是真的如此吗?

经络是什么?经络并不是实体的东西,在解剖学研究过程中,从来没有人解剖出过任督二脉。经络,只存在于活的机体。我对经络的理解是,与神经、血管、内分泌、体液、细胞自分泌、旁分泌等多种活的机体才具备的功能集合体。经络上,不同穴位受刺激的反应,和表现方式是不一样的,这和该穴位所处位置的组织、细胞等的功能组合不同有关。只要是活的机体,经络和穴位就会存在。而所谓“经络不畅”,未必是经络“断”掉了,更可能是经络上的功能组合单位,存在某些功能缺陷。比如神经出问题了,或者血管出问题了等。(关于经络的个人观点,仅供参考,欢迎专业人士指正!)

横切口更接近皮肤天然纹理,术后疤痕更小。

人体解剖学第二版教材,总论部分有一张图,是关于人体各个部位皮肤纹理走形的(不是这张,这张在网上找的)。手术切口的选择,在优先满足手术操作的前提下,应该尽可能与切口部位的皮肤纹理吻合,这样的切割,伤口对合更好,愈合更容易,术后疤痕更小。下腹部的皮肤纹理,是横行的,因此横切口更有优势。

下腹部的浅表神经也是横行的,与皮肤纹理走向大致一致。

神经是从脊柱的发出来的,从后背绕过侧面,向前到了腹前壁(如图),其走形于肌肉间隙只配肌肉的运动,穿梭于皮下脂肪,接受皮肤的感觉传入。腹壁神经的走形方向和皮肤纹理方向高度吻合,因此,实际上横切口并不容易切断神经。

腹部的肌肉、肌肉腱膜都是以横行为主。

腹部的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,都是横行纤维,不过手术不会损伤到这些肌肉,但是手术会切开腹直肌鞘。腹直肌鞘是由腹内外斜肌腱膜构成的,腹直肌鞘的纤维走向和腹内外斜肌的纤维走向是一样的。左右的腱膜在正中线部位编制形成腹白线。因此,横切口,符合腱膜的纤维走向,切断的腱膜纤维最少,而纵切口是要纵行切开腹白线,腱膜纤维多少被切断,就不用说了。这就是为什么术后伤口裂开,多见于纵切口,而少见于横切口的原因。

大家注意到,腹直肌是纵向的,那么手术 切断腹直肌呢?不会的,腹直肌鞘被打开后,由于腹直肌是左右两块,从中间分离,把腹直肌左右两块,往两边以扒,中间就露出来了,所以一般不会切断腹直肌。不过在扒开左右腹直肌的时候拉断少许肌纤维是难免的,但事实证明,这并不对腹直肌的功能造成任何影响。

再扒一扒大家比较感兴趣的解剖学话题。

什么是马甲线,什么是人鱼线!

马甲线,就是腹直肌外缘,腹内外斜肌从肌纤维变成腱膜的部位,这条线内侧是腹直肌,外侧是腹内外斜肌。肌肉发达,而皮下脂肪少的时候,就会形成轮廓。解剖学上也称之为“半月线”。

人鱼线,其实就是腹股沟韧带这个位置,上边是腹外斜肌。肌肉发达了,皮下脂肪少了,这里形成生理凹陷,显得很健美。

既然横切口这么好,那么为什么还有人做纵切口,横切口有哪些不好的地方?

横切口最不好的地方就是,灵活度太差,当遇到手术困难,或者需要探查上腹部的时候,延长切口对扩大手术野的效果很不好。这时候纵切口的优势就明显了,切口从耻骨联合向上一直延长到剑突下都没问题,能暴露整个盆腹腔的器官,遇到任何困难,或者意外,至少在切口、手术暴露方面,都能充分应对,能给外科医生以最大的操作自由。在一些困难手术上,医生自由度大了,病人的安全性就更高了。毕竟,手术还是应该把保命放在第一位,而对美观的追求,在疾病和生命安全面前,只能靠后站!

标签: 剖腹产
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