产后出血是什么原因？产后出血应该怎么治疗？

【摘要】产后出血(PPH) 是导致孕产妇死亡的首要原因， 是指胎儿娩出后24 h 内失血量> 500 ml，剖宫产时>1 000 ml，是分娩期的严重并发症。引起产后出血的原因分别为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。

产后出血(PPH) 是导致孕产妇死亡的首要原因， 是指胎儿娩出后24 h 内失血量> 500 ml，剖宫产时>1 000 ml，是分娩期的严重并发症。引起产后出血的原因分别为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。产后出血的病因治疗是最根本的治疗，是产后出血救治成功的关键。

一、药物治疗

1. 缩宫素

缩宫素既能改善子宫收缩频率，还能有效提高患者子宫肌肉的收缩能力，进而有效止血。缩宫素的作用时间相对较短，常需重复注射，但子宫收缩肌的受体随着剂量的升高有饱和点，超过饱和点药物就会出现耐受性，无限制的加大剂量反而会使治疗效果不佳，在临床应用时，应严格控制使用剂量，以免发生不良反应如水中毒和过敏反应。因此，缩宫素使用较为局限。

● 使用方法：治疗产后出血时使用方法缩宫素10 U 肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10 ～ 20U 加入500 mL晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250mL/h，约80mU/min。

● 禁忌证：明确缩宫素过敏者、子宫收缩乏力长期用药无效者。宫腔内感染者慎用。

2. 麦角新碱

麦角新碱能明显增加子宫活动，直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，作用的强弱与子宫的生理状态及用药剂量高度相关。

麦角新碱与缩宫素作用的不同点主要是其对子宫底和子宫颈部都有很强的收缩作用，剂量较小时其收缩频率或强度增加，之后正常放松; 剂量较大时，不仅宫缩强度加强，而且作用时间延长，同时静止张力提高，甚至会造成持续收缩、子宫肌强直性收缩等，但正是子宫肌强直性收缩，机械性压迫肌纤维中的血管，从而达到有效止血的目的。

但值得注意的是，麦角新碱使子宫下段与宫体肌肉同时收缩，不利于胎儿的娩出，因此只能用于产后。

● 使用方法：肌肉或静脉注射一次0.2mg，必要时可2~4小时重复注射1次，最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟。

● 禁忌症：胎儿娩出前使用本品可能发生子宫强直性收缩，以致胎儿缺氧或颅内出血;胎盘未剥离娩出前使用可使胎盘嵌留宫腔内。

3. 卡贝缩宫素

卡贝缩宫素属于人工合成的新型制剂，较传统的缩宫素稳定性更强，亲和力更加显著，弥补了传统缩宫素半衰期短的缺点，持续时间相对更长，强度较其他缩宫素更强，可迅速达到作用高峰，止血更迅速，对预防PPH的更有效，尤其对于一些合并高危因素的产妇，如双胎妊娠。有研究显示，卡贝缩宫素在分娩后立即静脉推注，不仅有很好的预防和治疗PPH的作用，而且减少了药物不良反应的发生，使得临床用药的安全性得到提高，在临床上值得广泛应用。

● 使用方法：胎儿娩出后以100μg静脉推注。单次给药。

● 禁忌证：对缩宫素及卡贝缩宫素过敏者禁用，有血管疾病特别是冠状动脉疾病者慎用。

4. 前列腺素衍生物

米索前列醇

米索前列醇是一种前列腺素E1衍生物，不良反应小，药物安全性较高，容易保存、药物用量容易掌握，给药方便，与其他同类药物相比，效果更优。但口服给药会影响药物依从性，同时限制了药物的使用范围。因此，临床上大多使用直肠给药，弥补了口服给药的缺陷，其具有起效时间短、持续时间延长、药物不良反应低的优点，临床上常用于妊娠期高血压疾病PPH 的治疗，是一种较为安全的治疗妊娠期高血压疾病PPH 的药物。

● 使用方法：米索前列醇200 ～ 600 μg 顿服或舌下给药。其理想的用药途径及用药剂量尚不确定。文献中有200 ～ 1000 μg 口服、舌下含服及直肠用药或多种途径联合用药的研究，WHO 推荐800μg 舌下含服。

● 禁忌证：活动性心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼及过敏体质者禁用。

卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓是一种前列腺素F-2α衍生物，对子宫平滑肌有较强的收缩作用，尤其对于妊娠晚期的子宫最为敏感，该药具有给药方式简单、起效快、持续时间较长、引起子宫收缩作用较强等优点。值得注意的是，卡前列甲酯栓受体温的影响容易变软，甚至融化，患者可以通过黏膜快速吸收。对于宫缩乏力造成的PPH具有较满意的效果，值得应用。

● 使用方法：于胎儿娩出后，立即戴无菌手套将卡前列甲酯栓2枚(1mg)放入阴道，贴附于阴道前壁下1/3处，约2分钟。

● 禁忌症：前置胎盘及宫外孕、急性盆腔感染、胃溃疡患者禁用。心血管疾病，哮喘及严重过敏体质、青光眼患者禁用。糖尿病，高血压及严重心、肝、肾功能不全者慎用。本品不能用作足月妊娠引产。

5. 卡前列素丁氨三醇(欣母沛)

欣母沛可以使子宫平滑肌强烈收缩，属于一种宫缩剂，可通过增强子宫腔内的压力，达到迅速止血的目的，临床上主要用于经常规治疗后，宫缩乏力所致PPH 无效时使用，是治疗PPH的二线药物，给药途径可以宫体注射，也可以宫颈注射，这两种给药途径效果较好。深部肌内注射也可以。其特点是半衰期长、用量少、持续时间长等，不良反应主要是呕吐和腹泻。欣母沛一般在15 min内可达高峰期，而且长期使用也不会造成产妇耐药性的形成。

● 使用用法：250μg( 1 支) 深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用， 30 min 达作用高峰，可维持2 h;必要时15 ～ 90min 重复使用，总量不超过2000μg( 8 支)。

● 禁忌证：对卡前列素氨丁三醇注射液过敏的患者，急性盆腔炎患者，有活动性心、肺、肾、肝疾病包括哮喘的患者禁用。高血压患者慎用。

二、物理治疗

PPH的物理治疗在临床上也非常重要，近年来除了按摩子宫、宫腔填塞等传统治疗方式外，经阴道行无齿卵圆钳钳夹术在治疗PPH上也取得了很大的进展。

1. 按摩子宫

按摩子宫的目的是促进宫缩，挤出宫腔内的积血，迅速止血。主要有两种方式，一种是腹壁按摩子宫，若效果不佳，可选择腹部-阴道双手压迫子宫法。按摩子宫判断疗效的标准是子宫轮廓清楚，阴道或子宫切口出血减少。按压时间一般需15 min才能见效，以子宫恢复正常收缩并保持收缩状态为止。此法简单方便，安全且无不良反应。

2. 宫腔填塞

宫腔纱条填塞宫腔

纱条填塞术在基础医院较为常用，既能直接刺激子宫肌层，引起子宫收缩，而且可以直接压迫出血面而迅速止血。但需注意的是，填塞的过程中必须不留死腔，填塞要均匀，以免造成隐性出血，甚至威胁患者生命。24 h后取出纱条，取出前可以使用宫缩剂，并给予抗生素预防感染。

宫腔水囊压迫

宫腔水囊压迫较宫腔纱条填塞不会留死腔，因水囊可变形，可以随着宫腔的变化而变化，有研究表明，PPH 产妇使用宫腔水囊压迫止血较宫腔纱条填塞效果更优。

3. 无齿卵圆钳钳夹术

经阴道行无齿卵圆钳钳夹术是一种新型的技术，止血机制主要是：

①通过钳夹子宫下段进行压迫止血;

②钳夹子宫动静脉减少子宫血供;

③钳夹刺激子宫旁骨盆神经，促进子宫收缩;

④钳夹刺激宫颈反射性引起内源性缩宫素的产生，迅速止血。

有研究显示，经阴道行无齿卵圆钳钳夹术可明显控制出血，止血迅速，不良反应少，安全系数较高，在临床上值得推广。

三、PPH手术治疗

上述治疗无效或者效果不满意时，可以采取手术治疗，以达到迅速止血，第一时间挽救患者的生命。传统的手术方式有子宫压迫缝合术(B-Lynch 缝合法)、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫等。近来研究出一种新型的缝合方法，晨笛网压缝合术( CNCS) 。

1. B-Lynch 缝合法

B-Lynch 缝合法适用于剖宫产术中经过药物治疗无效的宫缩乏力性出血，是目前临床上应用范围最广的治疗PPH 的手术方法。可以避免切除子宫，提高患者的生存质量。

2. 结扎盆腔血管

结扎盆腔血管主要适用于经各种常规治疗及药物治疗无效时，且患者相对年轻，强烈要求保留子宫时，可采用此种方法阻断子宫血液供应，以达到止血的目的。临床上常采用结扎髂内动脉及子宫动脉上行支，但此法在临床上相对应用较少，且安全性还有待研究。

3. 髂内动脉或子宫动脉栓塞

此法止血迅速，可避免切除子宫，此法是通过药物直接作用于出血血管，迅速减少出血范围，且对周围其他组织脏器影响较小，是目前针对产后大出血最迅速有效的发法，主要用于经各种药物及物理治疗无效的产后大出血患者，效果更显著。

4. CNCS

CNCS 是近年来新兴的一种缝合法，主要用于经各种常规治疗及通过B-Lynch 缝合法仍无法止血的患者，目的是保留患者的子宫，CNCS 其实是B-Lynch 缝合术的技术延伸，但其弥补了B-Lynch缝合法及各种改良B-Lynch 缝合法潜在的风险。CNCS的远期疗效及安全性还有待观察验证。

5. 子宫切除术

子宫切除术是在上述治疗无效时为了挽救患者的生命而采取的治疗措施，无疑是治疗PPH 最有效的手段，在输血、纠正休克的同时，积极行子宫次全切除术或全子宫切除术，来挽救患者的生命。

PPH 是世界性的难题，而子宫收缩乏力是导致PPH最为主要的原因，针对子宫收缩乏力引起PPH的治疗进展进行总结研究，有利于促进PPH 的进一步治疗，具有较为突出的价值。